Dr Véronique BOMBART

I.Qu’est ce qu’une dyspraxie ?
-définition de la neuropsychologie.
-définition de la dyspraxie.

II.Définition de la neurovision :
-définition : voir/regarder.
-éliminer un problème de vision (trouble de réfraction, mal voyance, agnosie…).
-étude des gestes oculomoteurs (maturation des voies oculo practo gnosiques).

III.Qu’induit une mauvaise mise en place de la praxie neurovisuelle ?
mauvaise structuration spatiale par mauvaise analyse topologique.
-retentissements sur la lecture.
-retentissements sur le calcul et la géométrie.

IV.Le bilan visuo practo spatial.

V.La rééducation.

I.Qu’est ce qu’une dyspraxie ?
La dyspraxie neurovisuelle de l’ancien prématuré est fréquente, mais méconnue.

1.Définition de la neuropsychologie :

Le domaine de la neuropsychologie concerne ce que l’on appelait autrefois : « les fonctions supérieures ». On les appelle aujourd’hui : « les fonctions cognitives ».
La dyspraxie est un trouble cognitif spécifique. Il faut différencier les troubles cognitifs (instrumentaux) de la déficience intellectuelle. En effet, certaines fonctions cérébrales sont isolables chez l’enfant (par exemple la mémoire, le langage, l’attention…).
NB : les fonctions qui sont isolables en pathologie ne sont pas isolées chez l’enfant.

En cas de lésion isolée d’un module de fonction cérébrale, il n’y a pas de déficience intellectuelle, mais un trouble cognitif spécifique. Une déficience intellectuelle se caractérise, elle, par un fonctionnement global référé à celui d’un enfant beaucoup plus jeune.

Avant de parler de dyspraxie neurovisuelle, il faut donc éliminer une déficience intellectuelle et s’assurer que si l’enfant a des secteurs déficients, il a également des secteurs préservés. Pour cela, les bilans neuropsychologiques comme la WPPSI (de 3 à 7 ans) ou la WISC (de 6 à 16 ans) mettent en évidence des courbes dissociées avec certains résultats très pathologiques, mais d’autres dans la moyenne, voire bons.
NB1 : un bilan hétérogène interdit de parler de QI.
NB2 : ce genre de test permet d’éliminer une déficience, mais ne permet pas d’identifier le trouble cognitif spécifique. Il faut ensuite cibler par un examen qualitatif la ou les fonctions cognitives spécifiquement altérées. Le bilan qualitatif doit préciser les processus pathologiques déviants ou déficitaires, en tenant compte du mode d’afférence ou d’entrée du test, de la nature de la tâche, des efférences ou modes de sorties.

2.Définition de la dyspraxie :

On entre ici dans le champ de l’acquisition du geste.
Le geste est une coordination complexe d’un mouvement en fonction d’un but (intention puis gestion d’une coordination). Ce travail de gestion est appris, automatisé, inconscient, grâce à la myélinisation des voies praxiques, située au niveau des zones pariétales. Le regard, la marche, l’habillage, casser un œuf, conduire… sont des praxies qui finissent toutes par être automatisées. La notion de gestion automatique est fondamentale.

La dyspraxie est « un trouble de la planification spatiale et temporelle des gestes finalisés ».

Dans la dyspraxie, le déficit est fluctuant, selon l’attention qui est portée de façon variable à l’une ou l’autre étape.
Chez l’enfant normal, les praxies s’inscrivent petit à petit et ensuite ne peuvent plus être décomposées (nœud de cravate, tricot…).
Chez le dyspraxique, les praxies ne peuvent être inscrites cérébralement, pour des raisons neurologiques. La réalisation d’une action est alors fluctuante et consommatrice d’énergie.

Il existe 2 groupes de gestes :

-Les gestes idéatoires et idéomoteurs (dire « au revoir », allumer une allumette…) qui induisent une composante temporelle.

-Les gestes constructifs qui nécessitent l’assemblage d’éléments pour faire un tout : menuiserie, couture, écriture, légos, puzzles… La construction nécessite des compétences visuo-spatiales.

L’ancien prématuré présente essentiellement une apraxie constructive.

Rappel des praxies obligatoires :

1 an  empiler 2 cubes
2 ans  4 à 6 cubes traits circulaires
3 ans  pont avec 3 cubes
4 ans  croix sur le modèle carrés
5 ans  pyramide de 3,2,1 cubes triangles
7-8 ans  losanges
8-9 ans  copie du cube
11-12 ans cube sans modèle

II.Définition de le neurovision.

Voir est différent de regarder.

1.Voir :

Cela requière l’absence d’altération de l’œil (rétine) puis du nerf optique. Ensuite, il faut une bonne analyse corticale, un décodage et une reconnaissance visuelle (gnosie visuelle).
Le bilan ophtalmologique doit permettre d’éliminer la mal voyance, et de corriger les troubles de réfraction. Un bilan des gnosies permet de mettre en évidence une agnosie qui peut être isolée ou complexe au niveau des images, des visages, des objets, des couleurs, des symboles et logos.

2.Regarder :

Pour regarder, il faut pré-programmer les mouvements des globes oculaires, et mettre en place l’oculomotricité selon une stratégie pour aboutir au projet finalisé du regard, qui permet de voir. Le regard permet la saisie fovéale. Cela implique une coordination spatiale et chronologique.
Le strabisme, fréquent chez l’IMC, est d’origine supra nucléaire, avec fixation du droit devant qui n’est pas automatisé. Le strabisme doit être rééduqué tôt, rarement opéré, mais il n’empêche pas une bonne pré-programmation des mouvements des globes oculaires.

Les zones de commandes oculomotrices se situent partout dans le cerveau (en préfrontal, frontal, pariétal postérieur…). Les noyaux oculomoteurs (III, IV et VI) sont étagés dans le tronc cérébral. Le cervelet coordonne la durée du mouvement oculaire. Toutes ces zones doivent donc fonctionner de façon coordonnée. Une lésion cérébrale diffuse donne de gros risques de troubles oculomoteurs.

3.Les gestes oculomoteurs finalisés :

A la naissance, le pré-câblage existe (il y a même des mouvements des globes oculaires in utero), mais la maturation est progressive, rapide jusqu’à 4 mois, plus lente jusqu’à 18 mois, et se poursuivant jusqu’à 11-12 ans. L’apprentissage du geste oculomoteur finalisé répond à un stimulus approprié, et est automatisé car appris très tôt. Ces gestes permettent :
-une poursuite oculaire (permettant de suivre du regard de façon linéaire un train, une voiture, une mouche qui vole, une personne qui arrive)
-une exploration/un balayage (recherche d’une cible parmi plusieurs) ; c’est une succession de saccades.
-une fixation visuelle (pour regarder et permettre la saisie fovéale).

Pour nous, les gestes oculaires, nécessaires à tel ou tel mouvement, sont automatiques (mouvements différents mais inconscients pour explorer globalement la grandeur d’une foule ou au contraire, rechercher un individu à l’intérieur d’une foule par exemple). Nos gestes oculaires sont gouvernés par le projet finalisé du regard. Ils sont appris tôt et automatisés.

Chez l’ancien prématuré dyspraxique neurovisuel, ces gestes oculaires se mettent mal en place, en raison d’une mauvaise coordination et planification temporo-spatiale. On constate donc des anomalies de la poursuite, des saccades, de l’exploration et du balayage qui sont souvent anarchiques, ainsi que des difficultés de retour à la ligne…
Cela a un retentissement important dans la mise en place de la structuration spatiale, puis des apprentissages de la lecture et des mathématiques.

III.Retentissements de la dyspraxie neurovisuelle sur les apprentissages :

1.Le problème de la structuration spatiale.

La prise d’indices sur les relations topologiques permet le développement de la structuration spatiale chez l’enfant. Cette analyse topologique se fait sur un mode cinématique (fixation sur chaque objet/mouvement des globes oculaires entre 2 fixations qui permet de situer les objets l’un par rapport à l’autre, et donne des indices d’amplitude, de distance, de direction…).

Pour explorer l’espace en 3 dimensions, avec des choses en mouvement le plus souvent, on est aidé, outre le regard, par les afférences kinesthésiques, motrices et proprioceptives. Pour explorer l’espace en 2 dimensions (une page) rien ne bouge et seuls les yeux renseignent sur l’emplacement.
« Si les saccades sont mal programmées, l’enfant n’a pas de bons renseignements topologiques d’un élément par rapport à un autre, même si chaque objet est bien perçu séparément ». Cela retentit donc sur la perception de l’espace en 2 dimensions.

La construction de la structuration spatiale et temporelle se fait par la résultante de la mise en relation des différentes fonctions cognitives (regard/motricité/langage/schéma corporel/audition/mémoire…).
Chez les cérébrolésés, certains aspects de la spatialisation peuvent se construire, d’autres pas ; et cela est très variable d’un enfant à l’autre.
En pratique, un enfant dyspraxique neurovisuel n’aime pas regarder la télévision. Il est en grande difficulté pour les encastrements, les puzzles et les légos, et refuse ce genre de jeu. Il préfère les jeux de faire-semblant, de déguisement, où l’imaginaire et les possibilités verbales sont exploités au mieux.

L’enfant dyspraxique neurovisuel n’aime pas dessiner. Ses dessins sont sales, mal organisés sur la feuille. Le dessin du bonhomme est éparpillé, sans lien spatial entre les différents éléments (les yeux sont à côté de la tête…). Cet enfant ne regarde pas ses mains lorsqu’il enfile des anneaux sur un axe ou des perles sur une tige…

2.Retentissements sur la lecture :

La lecture est une succession de fixations de 250 ms (qui ne tombent pas au hasard), de saccades de 20 à 50 ms, et de saccades de retour à la ligne.

Pour une fixation au bon endroit (un peu à gauche du milieu du mot), il faut des saccades parfaitement calibrées.
« Dans la dyspraxie neurovisuelle, il y a trop de saccades. Le mot est lu comme une succession de lettres ou syllabes, et n’est pas reconnu dans son ensemble. L’enfant est donc mauvais lecteur et devient dysorthographique. Rien ne servira de le faire lire plus, car il n’automatisera pas une praxie qui n’est pas mise en place, il faut le faire mieux (par rééducation des saccades et des fixations) ».

3.Retentissements sur les mathématiques :

•le calcul :
Le dénombrement concerne une collection d’objets discontinus. Très petit, l’enfant connaît la comptine numérique. Petit à petit, il acquiert, vers 3-4 ans, la notion de quantité et apparie la quantité au chiffre de la comptine, puis cardinalise. Par exemple, s’il a compté de 1 à 4, il sait petit à petit qu’il y a 4 crayons. Il a cardinalisé.
Pour cardinaliser, il faut une notion de nombres invariants. Cela permet une connaissance du nombre grâce à une vision globale de l’ensemble.

« En cas de dyspraxie neurovisuelle, les informations prises par les yeux sont mauvaises, avec des oublis ou des redites, et le dénombrement est faux. Plus l’enfant réessaye de dénombrer une même collection, plus il trouve un nombre différent de résultats, et moins il prend conscience de l’invariance du nombre. Il détruit même cette notion d’invariance ».

•les chiffres arabes :
Neuf chiffres plus le zéro permettent de tout écrire, grâce à un système positionnel qui affecte un sens (203 différent de 302). Or cette combinatoire est visuo-spatiale. La lecture des nombres est donc perturbée chez le dyspraxique neurovisuel, mais il ne s’en rend pas compte. En effet, lire P A A P est différent de P A P A, et il s’en rend compte, mais lire 57 au lieu de 75 ne permet pas forcément de se rendre compte de son erreur.
Les algorithmes d’addition ou soustraction ne peuvent être perçus et la dyspraxie neurovisuelle entraîne une dyscalculie spatiale, même si le raisonnement de l’enfant est bon.

•la géométrie :
L’enfant dyspraxique est en échec souvent majeur en géométrie, en raison de ses difficultés de perception spatiale. Il est donc en grand échec de repérage sur un quadrillage ou même dans un tableau à double entrée.

IV.Bilan visuo practo spatial :

•réalisé par l’orthoptiste :

1.Le regard :

-fixations
-poursuites
-exploration : dénommer, désigner, test de barrage, suivi de lignes simples ou entremêlées…

•réalisé par l’orthoptiste et/ou tout paramédical formé (ergothérapeute, neuropsychologue…) :

1.Bilan visuo-visuel :

-appariement de formes, description de dessins, de graphies
-discrimination morphologique proche (exemple : jeu des 7 erreurs)

2.Bilan visuo-praxique :

-reproductions : orientation, assemblages, graphisme…

3.Bilan multifactoriel :

-figure de Rey
-exploration de trajets, labyrinthes

V.Rééducations :

«  Les rééducations ne permettent pas de guérir du trouble, mais d’apprendre à l’enfant à faire avec et autrement ».

1.Le regard :

-intérêt du travail de la fixation visuelle, de la poursuite, du retour à la ligne, des saccades
-travail de coordination oculomanuelle

2.Rechercher et stimuler les moyens de compensation :

-repères visuels latéraux (vert et rouge), surlignage, cache fenêtré pour la lecture…
-écriture au clavier, logiciel de géométrie, calculatrice…
-apprentissage de l’orthographe par le canal auditif et non visuel
-entraîner la mémoire auditive
-apprendre le dénombrement en supprimant les objets au fur et à mesure qu’ils sont décomptés, stimuler le calcul mental et les tables apprises par cœur…